工程关系方

名称和地址

是否被保险人

所有人

承包人及其承包能力（级、类）

转包人及其承包能力（级、类）

其它关系方

工程名称和地址

　　工　　程　　期　　限

首批被保险项目运至工地日期

　　　　　　　　年　　月　　日

建筑、安装工程期限

自　　年　月　　日至　　年　月　　日

保险项目和保险金额

保险项目

保险金额

费率‰

免赔额

特别约定

（1）建筑安装工程（包括永久
和临时工程及物料　

（2）安装工程项目

（3）场地清理费　

（4）被保险人在工地上的其它
　　　财产（列明名称）

（5）建筑、安装用机器、设备
及装置（另附清单）

保险金额合计人民币

保险费：人民币　

　　工程详细情况

体积：长、宽、高、层数、地下室层数

基础施工方法，挖掘深度

主体工程施工方法

　　工地及附近自然条件情况

地形特点

地质及底土条件

地下水水位

最近的河、湖、海的名称、距离和以往
最高、一般和最低水位

以往最大降雨量纪录

以往遭受自然灾害纪录

请随同本投保单提供下列文件：
（1）工程合同
（2）承包金额明细表
（3）工程设计书　
（4）工程进度表　
（5）工地地质报告
（6）工地略图
（7）承包人的施工承包许可证
（8）转包人的施工承包许可证　　

保险单号码：
签发日期：　　　　　　　　签单：

投保单位签章：

年　　月　　日